申請書一覧
各種申請書は、当ページよりダウンロード・印刷をしてご利用ください。
ご自宅にプリンター等がない場合、下記のネットワークプリントをご利用ください。
ローソン、ファミリーマート、ミニストップ、ポプラ等でご利用可能です。（店舗検索 ）
ネットワークプリント利用方法
スマートフォン等でQRコードを提示できる場合
QRコードが提示できない場合
健康保険の資格・適用に関する書式
| 書式 | 記入例 | |
|---|---|---|
| 1 | 被扶養者（異動）届【BIPROGY、UALの方】 | 記入例 |
2 |
被扶養者（異動）届【上記以外のグループ会社の方】 | 記入例 |
| 3 | 被扶養者（異動）届【任継・特例退職者用】 | |
| 4 | 被扶養者状況届 | |
| 5 | 扶養事情書 | |
| 6 | 誓約書 | |
| 7 | 健康保険高齢受給者証 再交付申請書 | |
| 8 | 高齢受給者証滅失始末書 | |
| 9 | 氏名変更届 ※マイナ保険証利用の場合も届出が必要です。（社員の方の提出先：事業主（人事部）） |
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| 10 | 生年月日等変更（訂正）届 | |
| 11 | 証明書発行願 ※PDFファイルは、先にダウンロードしてから入力・保存をしてください。 |
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| 12 | 任意継続被保険者 資格取得申請書 | |
| 13 | 任継 預金口座振替依頼書 | |
| 14 |
特例退職被保険者 資格取得申請書（特別支給の老齢年金を受給する方） 特例退職被保険者 資格取得申請書（65歳未満の年金を繰上げ請求する方） 特例退職被保険者 資格取得申請書（65歳以上の方） |
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| 15 | 特例 預金口座振替依頼書 | |
| 16 | 任意継続被保険者・特例退職被保険者 資格喪失申出書 兼 保険料還付請求書 | |
| 17 | 住所変更申請書【任継・特例退職者用】 ※在職者の方は住所変更届の提出は必要はありません。 |
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| 18 | 資格確認書(再)交付申請書
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| 19 | マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | |
その他
| 書式 | 記入例 | |
|---|---|---|
| 1 | 遅延理由書 | |
| 2 | 念書（その1）… 送金により生計維持の証明が必要な場合 | |
| 3 | 念書（扶養調査用）… 扶養確認調査時に使用 | |
| 4 | 被扶養者が失業給付を受給する予定の方へ | |
| 5 | 未提出書類の提出について | |
| 6 | 雇用条件証明書 | |
給付・請求に関する書式
| 書式 | 記入例 | |
|---|---|---|
| 1 | 療養費支給申請書 | 記入例 |
| 2 | 療養費支給申請書（はり・きゅう用） （令和6年10月1日以降） | 記入例 |
| 3 | 療養費支給申請書（はり・きゅう用） （令和6年9月30日まで） | 記入例 |
| 4 | 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） （令和6年10月1日以降） | 記入例 |
| 5 | 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） （令和6年9月30日まで） | 記入例 |
| 6 | 往療状況確認表 | |
| 7 | 傷病手当金請求書 | 記入例 |
| 8 | 傷病手当金請求書を初めて提出するにあたっての申告書 | |
| 9 | 退職後無職無収入であることの自認書（傷病手当金） | |
| 10 | 出産手当金請求書 | 記入例 |
| 11 | 出産育児一時金（付加金）請求書 | 記入例 |
| 12 | 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） | |
| 13 | 埋葬料請求書 | 記入例 |
| 14 | 公費医療受給者認定 該当者・不該当者 届 | |
| 15 | 特定疾病療養受療証交付申請書 | |
| 16 | 海外療養費支給申請書（医科用） | |
| 17 | 海外療養費支給申請書（歯科用） | |
保健事業に関する書式
| 書式 | 記入例 |
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